本科护生护理病历书写中的常见问题分析与对策

护理病历是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录。完整、准确的病历书写能力是护生在实习过程中必须掌握的基本技能之一。它不仅可反映出护生对护理程序掌握的程度,也可反映出护生的专业理论水平。按照实习大纲要求,我校每位护生必须在出科前完成一份整体护理病历。现抽取我院2005-2007届护理本科学生书写的156份实习护理病历进行质量检查并分析如下：     

临床诊断学技能操作教学现状与改革探讨

目的 探讨临床医学专业诊断学技能操作教学改革.方法 为了解我校10多年来诊断学技能操作教 学的现状,在2005级临床医学班结束该门课临期末考试前,进行教学方法问卷调查.结果 2005级临床医学班 279名有94.6%的学生认为使用多媒体教学能激发对诊断学学习的兴趣、很容易掌握相应阳性体征.有87.8%的学生认为目前的临床见习不能很好的掌握对病人进行全面系统的体格检查、完成病历书写、阳性体征的认识.92.1%的学生认为要增加临床技能考核(体格检查等操作考核).结论 课堂教学和实验教学必须改进,要强化"三基"训练;进一步优化教学手段;进行教学评估时,增加临床技能操作考核,学生成绩必须理论与技能操作考核相结合,这样才有助于教学质量提高.     

硬笔楷书结构分析

汉字书写是一门艺术,要写好汉字需要掌握一系列技法。除了掌握好最基本的笔画书写技法外,还要掌握汉字的字体结构特点,也就是各笔画之间、各部分之间的大小比例关系。归纳起来,汉字结构总共有以下几种:独体字结构、左右结构、上下结构、包围结构等。     

死亡病历护理文书中存在问题的原因与对策

目的：探讨死亡病历护理文件书写存在的问题及采取的对策．方法：采用实际检查方法，对325份死亡病历护理文件书写质量进行总结，分析其问题所在．结果：不合格病历56份，占所查病历总数的17．23％．结论：通过整理分析使护理人员的法律意识增强，严格按照《病历书写基本规范》认真、及时的书写护理记录，提高了病历书写质量，避免医疗纠纷。     

微信群在骨科护理电子病历书写及质量控制中的效果评价

目的探讨微信群在骨科护理电子病历书写及质量控制中的效果评价。方法 2017年3月至5月随机抽取200份骨科护理电子病历为对照组,采取传统方法进行质量控制;2017年6月至8月随机抽取200份骨科护理电子病历为干预组,在传统方法的基础上应用微信群进行质量控制。比较两组护理电子病历的书写缺陷发生率及书写质量得分。结果干预组的体温单、医嘱单、入院护理评估单及护理记录单的书写缺陷率均低于对照组(p0.01),干预组的病历书写质量得分明显高于对照组(p0.01)。结论应用微信群在骨科护理电子病历的书写及质量控制中,有效降低病历书写的缺陷率,提高病历的书写质量。     

标准化病人在中医妇科学临床见习问诊技能及考核中的探索

中医妇科学以其特殊性、患者维权意识不断增强及个人隐私的保护等因素,使中医妇科学临床见习采集病历问诊过程中面临着很大阻力及困难,不利于医学生的良好成长。本研究主要针对《中医妇科学》的教学大纲要求,启用标准化病人投入到中医妇科学临床见习教学工作及对见习生问诊临床技能考核中,将我院2009级中医学本科见习的医学生分为SP组和T组,采用成绩考核的形式对教学效果进行评价。结果显示,SP学生在临床思路的清晰度方面明显优于T组学生;实践表明,标准化病人临床教学模式明显提高了教学质量及学生的实践能力,标准化病人教学法在中医妇科学临床见习问诊技能及考核中值得进一步摸索和完善。     

影响护理文书质量相关因素的分析与对策

目的 探讨影响护理文书书写质量相关因素及管理对策.方法 对6766份归档病历的护理文书书写通过科室质控小组、护士长、护理部质控小组评审,查找出670份护理记录中存在缺陷,分析其原因,寻求对策.结果 经分析发现102份体温单绘制和记录与实际不相符;70份护理记录与医疗记录不相符,135份护理记录缺乏连贯性,118份记录不及时,155份记录不够客观.结论 提高护理文书书写质量关键是加强护理人员责任心,强化法律意识,建立和完善护理质量控制体系,加强专业知识及语言书写能力学习,严格按照江西省<病历书写基本规范(试行)>实施细则要求书写.     

论结构化电子病历的应用

结构化电子病历的推广和应用是我国医疗信息化的大趋势.该文阐述了笔者所在医院实施结构化电子病历过程中总结出来的经验和方法:首先通过结构化模板的精确设置和推广使用,大大减少病历书写过程中产生的低级错误.其次采用特有的交叉匿名质控机制,全面保证病历内涵质量；最终在不失效率的情况下很好地规范了医疗行为,实现了病历质量的大幅提升.     

护理记录缺陷分析与对策

目的 探讨护理记录存在缺陷的原因并提出相应的对策.方法 普查2008年1～4月份全部归档病历共2805份,针对一些具有普遍性、代表性的问题进行归类、整理.结果 2805份病历中存在缺陷的有1262份,占45%.结论 护理人员必须加强工作责任心,重视护理记录书写,增加法律观念,提高自我保护意识,规范护理记录书写内容,控制护理记录缺陷,以提高护理记录书写质量.     

浅谈循证护理在《儿科护理学》教学中的应用体会

目的：学习循证护理知识，培养循证护理理念，探讨循证护理在儿科护理学教学中应用的效果。方法：以护理学院2006级专科班学生112名为研究对象；提出临床病历基础上，采用循证护理模式，让学生按照循证护理的4个步骤，书写病历中患儿疾病的发展过程，并得出最好的护理结局。采用问卷调查及应用循证护理步骤的正确率比较来评价教学效果。结果：临床护理教学中应用循证护理模式．能让学生掌握应用循证护理知识及方法，激发学生的学习兴趣，提高运用知识能力及综合能力，培养学生的参与意识及循证理念，起到良好的效果。结论：循证护理模式在临床护理教学中的应用是可行的方法。     

病历书写中现病史的记录要点和常见错误分析

现病史是病历记录的核心部分,也是错误最常发生的部分。医学生由于经验不足,所写的病历抓不住现病史的书写要点,经常出现现病史与主诉脱节;现病史全部抄录门诊病历或外院病历记载;发病诱因记述不当或过简;主要症状描述不明确或不全;病情发展演变及院外治疗经过描述不详;伴随症状和鉴别诊断描述不系统或缺乏描述;一般情况书写错误或不全等错误。希望通过对现病史的书写要点、注意事项的介绍,以及对常见错误的分析,能对医学生起到举一反三的作用。     

浅谈硬笔楷书笔画书写的技法

汉字书写是一门艺术,要写好汉字需要掌握一系列技法,其中最基本的是笔画的书写技法。汉字共有八类笔画,分别是点、横、竖、撇、捺、钩、提、折。每个笔画都有其独特的书写特点和技法,本文对硬笔楷书笔画的书写特点与技法一一作了探述。     

开发学生思维能力正确掌握物理学习方法

使许多学生感到物理难学的根本原因是没有开发、培养好学生的思维能力,学生没有掌握好正确学习物理的方法.对如何培养、开发学生的各种思维能力,如何引导学生掌握正确地学习物理的各种方法,作了明确的阐述.     

加强病案管理的几点做法

病案室随着医院建设发展,在院领导重视下,通过完善各项规章制度,增加病案管理人员,改善工作环境,增加病案储存库房,狠抓病历书写质量,使病历书写和病案管理质量有了很大提高。     

基于事件容器的电子病历时限质控算法设计

根据医院的实际应用,针对目前大多数医疗信息化平台的电子病历书写时限质量控制不够精准,以及可能引发一系列医疗事故的问题,提出了一种基于事件容器的电子病历书写时限质量控制算法。     

病例教学法在耳鼻咽喉头颈外科教学中的应用

目的：探讨病例教学法在耳鼻咽喉头颈外临床教学中的教学效果。方法：2013年1月至2014年1月选取本院60名本科学生为教学对象，根据随机数字表将学生分为观察组及对照组各30名，其中对照组学生采用传统的填鸭式教学方法，观察组学生则应用病例教学法，对比分析两组学生学期结束后笔试成绩、病历书写、查体操作及对教学满意度的差异。结果：观察组学生学期结束后笔试成绩、病历书写、查体操作成绩显著高于对照组，且学生对教学质量满意度评分显著高于对照组学生，差异有统计学意义（P＆lt;0.05）。结论：在耳鼻咽喉头颈外科教学中对医学本科学生应用病例教学可提高学生学习积极性及学习成绩，提高学生对教学质量及教师的满意度。     

浅谈中学化学离子方程式的书写

离子方程式的书写,是中学化学教学的重要内容之一.如何让学生准确、熟练地掌握离子方程式的书写,我认为应该做到以下几点.首先,要使学生明确离子方程式的含义,攻破书写上的难关.离子方程式是用在溶液中实际参加反应的离子的符号表示化学反应的式子.书写离子方程式可分为四个步骤,第一步,写出反应的化学方程式;第二步,把方程式两边易溶于水、易电离的物质改写成离子形式,难溶物质或难电离物质以及气体等仍以分子式表示;第三步,删去方程式两边不参加反应的离子(必要时再约去系数的公因子);第四步,检查方程式两边各元素的原子个数和离子的电荷数是否相等.     

加强门诊病历质量管理的探索

病历是医师在治疗工作中的全面记录和总结,是对病人诊断和治疗的根据及参考,它为医疗、教学、科研以及司法诉讼提供最基本的资料和依据。因此,病历质量管理如何,直接影响医院的医疗质量和管理水平。 由于门诊就诊病人叮,而每一病人诊断时间短,病种复杂,病历书写量大。因此,加强门诊病历管理,提高医师书写病历的水平,乃是提高医质量,预防医疗事故的重要环节。我们从1987开始,对病历实行严格管理,每月一次按比例计数抽查门诊各科室病历,将积累的资料与有关医师分析研究,纵横评价,作出小结,并将信息及时反馈到科室,对缺陷病历提出纠正意见,奖优罚劣,收到了良好的效果。     

操行评语:应恰如其分而又情真意切

操行评语是对学生在校德、智、体、美、劳等方面所作的综合性评价,是学生在校表现如何的重要凭证.一份好的评语,对学生的健康成长起着不可估量的教育导向作用.本文就书写操行评语的原则以及形式作简要论述,与广大同仁共勉.     

条件控制教学法在排球垫球教学中的应用

垫球是排球教学中的重点,掌握好垫球技术能提高学生学习排球技术的积极性.通过实验对比和对学生考试成绩的统计分析结果证明,在垫球教学中运用条件控制法能帮助学生较快掌握动作技术,提高教学效率.