病历书写中现病史的记录要点和常见错误分析

现病史是病历记录的核心部分,也是错误最常发生的部分。医学生由于经验不足,所写的病历抓不住现病史的书写要点,经常出现现病史与主诉脱节;现病史全部抄录门诊病历或外院病历记载;发病诱因记述不当或过简;主要症状描述不明确或不全;病情发展演变及院外治疗经过描述不详;伴随症状和鉴别诊断描述不系统或缺乏描述;一般情况书写错误或不全等错误。希望通过对现病史的书写要点、注意事项的介绍,以及对常见错误的分析,能对医学生起到举一反三的作用。