浅议医疗保险经办机构对医保谈判机制的粗浅认识

在医疗保险领域中引入、构建谈判机制,解决医疗保险中的价格形成、权责关系、利益协调等问题,已经成为医疗保险管理层的一种共识。如何积极探索建立医疗保险经办机构与定点医疗机构、药品供应商的谈判机制,充分发挥医疗保险对医疗服务和药品费用的制约作用,已经成为影响制度建设和医保运行效率的核心内容,也成为医疗保险经办机构有效管理的重要方式之一。     

关于提升医疗保险经办管理水平的几点思考

加快和推进医疗保险制度改革，提高医疗保险经办管理水平越来越重要。欲提升经办管理水平，须立足实际情况，适应形势要求，努力培养管理人才，提升管理能力，创新管理体制，优化管理理念，强化管理机制．改善管理环境。确立“‘以人为本’——一切以参保职工为中心”的工作思路，则是确保医保经办管理水平不断提高的保证。     

医院医保智能监控系统建设的研究

国家医疗保障局的成立,实现了多部门职能的合并:城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险、新型农村合作医疗、药品和医疗服务价格管理、医疗救助等职责均由国家医疗保障局负责。国家做出的机构改革的决定,在向基础医疗机构的管理人员传递着重要的讯息,在全民医保的时代,医保的管理仅限人工审核管理配合电子处方审批等基础管理模式,已经不能满足医保精细化管理的要求了。医疗保险的运行状况和医疗保险基金的稳健性、安全性和可持续性,直接关系医改成败,充分发挥医保在医改中的基础性作用,就要提高医保的管控能力和手段。医院医保智能监控系统的建设,是医院医保管理的必要抓手和工具,该课题主要研究在智能监控管理下对中医医院医保基金合理使用、规范医疗行为加强医保管理水平的意义和作用。     

关于健全区镇两级失业保险经办机构的研究

失业保险是我国社会保险制度以及积极就业政策的重要组成部分,确保失业人员的基本生活是各级失业保险经办机构的首要任务。加强失业保险业务经办能力建设,对构建社主义和谐社会、推动社会保险事业持续发展和维护社会稳定具有重要作用。失业保险业务经办能力建设是劳动保障工作的热点和难点问题,如何加强失业保险经办能力值得深入探讨和研究。     

福建省医保全省联网的建设和实施

当前,随着医疗保险制度改革工作的逐步推进,福建省医疗保险信息系统建设已初见成效,建立了参保档案、缴费、IC卡、医疗费用实时结算及医疗费用稽核监控系统,信息技术应用水平及医疗保险经办工作效率均大大提高。但医疗保险管理工作中还存在一些问题,其中参保人员异地安置和异地转诊、转院的医疗费用结算很不方便,无法对这部分参保人员医疗费用及服务质量进行管理。因此,医保系统全省联网应运而生,促进医保制度政策向纵深发展,本文主要就福建省医保联网的技术框架、业务流程、实施流程作了一个说明,并就存在的问题进行了分析,提出具体的解决方案。     

谈医疗保险的信息化管理

运用计算机网络手段,建立统一、可靠、稳定的医疗保险管理信息系统,有利于实现医疗保险的现代化管理,加快统一、规范、完善的社会保障体系的实现。计算机管理信息系统能为政府宏观决策提供准确的分析数据,减少企业漏缴、少缴、欠缴医疗保险保险费现象,加强对个人帐户的记帐和基金监督的管理,提高医疗保险经办机构的工作效率。不过目前的医疗保险管理信息系统还存在很多的问题,本文就从医保系统目前的现状和存在的问题出发,提出新的适应目前需求的医疗保险管理信息系统。     

浅谈城镇职工医保制度模式

我国的医疗保险制度要建立一种保障方式多层次、保障资金多渠道、支付方式科学、管理办法有效的医保运行机制。     

农村养老保险经办服务问题与对策探析—基于湖南省张家界市桑植县的实地调查

新农保政策是关乎数亿农民的惠民工程,而其能否切实走入基层的关键在于社保经办机构的服务能力。本文通过对湖南省桑植县实地调查相关数据的分析,对新农保经办服务中宣传不到位,基层乡镇专职人员工作量大、待遇低,以及养老金发放过程中所暴露出的服务配送能力弱等问题进行探讨,并提出相关对策。     

农村社会养老保险经办机构内控制度建设的思考

农村社会养老保险是涵盖在社会保险范畴中的一种特定范围的社会养老保险,面对农村社会养老保险现阶段的特殊性,农保经办机构担负着收缴保费,管理档案,运营基金,发放养老金的重要工作。而农村社会养老保险经办机构内部控制是为其实现农保事业正常发展,通过制定和实施一系列制度、程序和方法,对风险进行事前防范、事中控制、事后监督。目的是防范风险、保障农村社会养老保险工作安全稳健运行。完善农保经办机构内控制度从几个方面着手:(一)体制方面的完善;(二)具体制度方面的完善;(三)执行方面;(四)思想认识方面。     

农村社会养老保险经办机构内控制度建设的思考

农村社会养老保险是涵盖在社会保险范畴中的一种特定范围的社会养老保险,面对农村社会养老保险现阶段的特殊性,农保经办机构担负着收缴保费,管理档案,运营基金,发放养老金的重要工作。而农村社会养老保险经办机构内部控制是为其实现农保事业正常发展,通过制定和实施一系列制度、程序和方法,对风险进行事前防范、事中控制、事后监督。目的是防范风险、保障农村社会养老保险工作安全稳健运行。完善农保经办机构内控制度从几个方面着手:(一)体制方面的完善;(二)具体制度方面的完善;(三)执行方面;(四)思想认识方面。     

浅析基本医疗保险基金支出的管理

通过介绍我国医疗保险制度改革的背景,分析医疗服务提供者、参保人、医疗保险经办机构三者在基本医疗保险基金支出管理中存在的问题,并给出相应的建议。     

医院信息管理系统与医保系统接口的设计与实现

提出了在医院信息系统中嵌入医疗保险结算程序的接口系统解决方案,开发出了效率高,工作量小,实时性强,数据实时传输,可以彻底解决医院、医保患者、医疗保险机构的所有问题的接口系统。     

畅谈“三保合一”后的医院医保管理

今年3月公布的国务院机构改革和职能转变方案，明确整合城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险的职责，由一个部门承担（以下简称“三保合一”）。“三保合一”后医保办负责人应从顺应改革、调整思路等几个方面做好医院的医保管理工作。     

社会保险经办机构运作现状调研报告——以C市社会保险局为个案

社会保障事业是经济与社会发展的减震器。新形势下,内外环境的变化要求社会保障体系发挥更加有效的减震功能,这就对社会保险经办机构的运作能力提出了更高的要求。本文通过实际调研,了解社会保险经办机构微观层面的运行现状,仅就微观层面从组织结构设置、职责划分、权责对应关系、业务流程设计等方面探讨社会保险经办机构的运行现状,并同步提出提高社会保险经办机构运作能力的相应建议。     

我国医疗保险的问题与对策

我国医疗保险存在的问题：医疗费用高与医疗覆盖率低;统筹层次低,转诊困难与医疗保险基金抗风险能力差;基金管理水平低,监督弱化;立法滞后.其对策：扩调医保报销目录和诊疗项目,降低个人实际负担;加快医保立法进程;加强监管,规范运作,优化流程,确保基金安全;医保经办人员实行就业准入制度.     

商业保险助力医改

<正>商业保险入局基本医保,推动医改引入市场机制8月27日的国务院常务会议,确定加快发展商业健康保险,助力医改、提高群众医疗保障水平。会议认为,深化医改要政府和市场"两手并用"。用改革的办法调动社会力量,发展商业健康保险,与基本医保形成合力,有助于提高群众医疗保障水平、满足多层次健康需求。评论人士指出,一度被排斥在基本医保之外的商业保险,终于得到中央层面的正式认可。这是国务院首次明确支持商业保险机构参与各类医疗保险经办服务。     

计算机网络系统在医保结算中的应用

众所周知,医疗消费是一种信息不对称的消费,参保职工到医院看病,并不知道自己该做何项检查、如何用药,带有很大的不确定性.所以,规范医疗机构的医疗行为,并采取有效的计算机网络监控手段,是医保机构的重要工作之一.医保部门与定点医疗机构或定点药店的资金结算过程,应建立在对其有效的监控基础上,只有这样,才能完成对统筹基金的科学管理.我国医疗保险制度改革的社会化要求和"统帐结合"的模式,使得建立医疗保险计算机管理系统非常必要.     

浅谈当前社保经办机构整合

我国社会保障水平不高,社保覆盖面不到位,社会保障统筹层次较低,中国社保机构要适应新形势的发展要求实现全国统筹必须进行机构整合,针对整合中存在的问题,从统一社保信息系统、理顺社保管理体制、简化社保经办流程、提高社保经办能力、强化社保内外监督机制五个角度对社保机构进行整合阐述。从而把机构整合成为一个有价值、高效率的有机整体,最终实现信息资源共享和协同工作,达到增强积极性、提高效率、简化程序、共享资源的目的。     

加强财务核算管理 稳步推进铁路医保健康发展

该文通过对福建省医疗保险管理中心铁路分中心近几年财务管理模式的转变,加强对基金的征收、支付工作,使得财务对各项基金的使用建立了一系列控制措施,保证了铁路医保的健康发展.     

大数据下医保欺诈的有效识别模型

针对现在社会医保诈骗问题,提出了大数据下医保欺诈的有效识别模型.首先运用excel对数据进行预处理,建立数据挖掘有效识别数据集;其次通过主成分分析构建欺诈识别的有效指标体系;再次由K-Means聚类得到可疑的医保欺诈行为的类别,并由判别分析中的交叉确认估计来确认可疑行为判断类别的准确性.随后,由因子分析中的数据映射关系找到与欺骗行为有关的科室、医生、医嘱子类,并把欺诈行为归为医疗保险服务供应方的诈骗行为、医疗保险需求方的诈骗行为和医疗保险服务供应方与需求方合谋的诈骗行为这三大类;最后把模型用于由样本经验分布的反函数生成的大数据中,解决了统计分析中样本少而使统计分析出现误差这一问题.