问诊与病历书写的教学探讨

问诊是获得完整而准确病史的唯一手段,是医学生最基本的临床技能之一,是书写好病历的前提.但问诊往往也是学生难以掌握的内容.本文就问诊教学中学生的常见错误进行分析并提出纠正的措施,帮助学生掌握好问诊的学习和病历的书写.     

肝胆外科临床见习带教的特点及要点

临床见习是医学生从课堂走向临床工作的第一步,对医学生的价值观、责任感,职业选择均有非常重要的作用.西南医院肝胆外科根据本科室见习带教体会,从职业态度、基本功、英文临床应用能力、病历书写及医患沟通等方面对医学生进行训练,培养医学生的临床技能,为将来走向临床工作打下基础.     

某基层医院2012年处方分析

通过抽查门诊处方,分析不合格处方,规范医师处方行为,为合理用药提供参考。随机抽查2012年上半年门诊处方2400张,依据《处方管理办法》及卫生部发的《北京市医疗机构处方专项点评指南(试行)分别对处方的书写情况进行了统计分析。处方书写药品通用名书写不规范现象比较严重,还有处方前记填写不全,药品名称、单位书写错误,剂型、剂量和用法用量没写或写错,药品配伍不合理现象也比较严重。处方书写不规范、药品配伍不合理应引起临床医生的重视,从而使临床合理用药水平得到提高。     

死亡病历护理文书中存在问题的原因与对策

目的：探讨死亡病历护理文件书写存在的问题及采取的对策．方法：采用实际检查方法，对325份死亡病历护理文件书写质量进行总结，分析其问题所在．结果：不合格病历56份，占所查病历总数的17．23％．结论：通过整理分析使护理人员的法律意识增强，严格按照《病历书写基本规范》认真、及时的书写护理记录，提高了病历书写质量，避免医疗纠纷。     

某医院2011年不合格处方分析

通过抽查门诊处方,统计不合格处方情况,为合理用药提供参考.随机抽查2011年门诊处方3600张,依据《处方管理办法》分别对处方前记、处方正文及处方后记进行统计分析.处方书写不规范现象比较严重,主要有处方前记填写不全,药品名称、单位书写错误,剂型、剂量和用法用量没写或写错,药品配伍不合理现象也比较严重.结论:处方书写不规范、药品配伍不合理应引起临床医生的重视,从而使临床合理用药水平得到提高.     

影响护理文书质量相关因素的分析与对策

目的探讨影响护理文书书写质量相关因素及管理对策。方法对6766份归档病历的护理文书书写通过科室质控小组、护士长、护理部质控小组评审,查找出670份护理记录中存在缺陷,分析其原因,寻求对策。结果经分析发现102份体温单绘制和记录与实际不相符;70份护理记录与医疗记录不相符,135份护理记录缺乏连贯性,118份记录不及时,155份记录不够客观。结论提高护理文书书写质量关键是加强护理人员责任心,强化法律意识,建立和完善护理质量控制体系,加强专业知识及语言书写能力学习,严格按照江西省《病历书写基本规范（试行）》实施细则要求书写。     

论结构化电子病历的应用

结构化电子病历的推广和应用是我国医疗信息化的大趋势.该文阐述了笔者所在医院实施结构化电子病历过程中总结出来的经验和方法:首先通过结构化模板的精确设置和推广使用,大大减少病历书写过程中产生的低级错误.其次采用特有的交叉匿名质控机制,全面保证病历内涵质量；最终在不失效率的情况下很好地规范了医疗行为,实现了病历质量的大幅提升.     

影响护理文书质量相关因素的分析与对策

目的 探讨影响护理文书书写质量相关因素及管理对策.方法 对6766份归档病历的护理文书书写通过科室质控小组、护士长、护理部质控小组评审,查找出670份护理记录中存在缺陷,分析其原因,寻求对策.结果 经分析发现102份体温单绘制和记录与实际不相符;70份护理记录与医疗记录不相符,135份护理记录缺乏连贯性,118份记录不及时,155份记录不够客观.结论 提高护理文书书写质量关键是加强护理人员责任心,强化法律意识,建立和完善护理质量控制体系,加强专业知识及语言书写能力学习,严格按照江西省<病历书写基本规范(试行)>实施细则要求书写.     

某医院62份封存病历医疗过错分析

目的对封存病历中存在的过错进行分析,探讨封存病历合理、合法的管理举措。方法整理某三甲医院病案室自2006年9月至2016年9月所有封存病历62份,对发生年份、涉及科室进行分类统计汇总,结合纠纷处理结果分析纠纷病历质量及存在问题。结果协商解决病历30份,占48.4%;经司法和医学会鉴定判决病历15份,占24.2%;存在医疗过错纠纷病历38份,占61.3%;医院全责病历8份,占12.9%,以骨科、妇产科、普外科手术病历居多。结论医务人员在医疗记录书写和医患沟通能力方面的提高是减少或避免医疗纠纷的重要保证。     

微信群在骨科护理电子病历书写及质量控制中的效果评价

目的探讨微信群在骨科护理电子病历书写及质量控制中的效果评价。方法 2017年3月至5月随机抽取200份骨科护理电子病历为对照组,采取传统方法进行质量控制;2017年6月至8月随机抽取200份骨科护理电子病历为干预组,在传统方法的基础上应用微信群进行质量控制。比较两组护理电子病历的书写缺陷发生率及书写质量得分。结果干预组的体温单、医嘱单、入院护理评估单及护理记录单的书写缺陷率均低于对照组(p0.01),干预组的病历书写质量得分明显高于对照组(p0.01)。结论应用微信群在骨科护理电子病历的书写及质量控制中,有效降低病历书写的缺陷率,提高病历的书写质量。     

医学生临床实习前培训效果评价

对医学生进行实习前培训及效果评价,探讨提高医学生实习质量的途径与对策。采用整群抽样方法,抽取兰州大学第二临床医学院参加了实习前培训的2007级临床专业和影像专业共160人进行问卷调查,运用SPSS18.0进行统计学分析。掌握病历书写的格式与内容（χ2=52.651,P〈0.01）,了解职业暴露与防护（χ2=20.284,P〈0.01）,医患沟通能力（χ2=56.058,P〈0.01）等10个方面的比较均有统计学意义。实习前培训对提高医学生的临床实践能力具有非常显著的作用。     

简·奥斯丁在《傲慢与偏见》中的婚姻态度

简·奥斯丁在小说《傲慢与偏见》中,通过对几起婚姻的描述,表明了她的婚姻态度单纯地为钱财或美丽而结婚是错误的,但不考虑经济状况同样也是错误的。     

回盲部癌误诊阑尾炎2例报告

阑尾炎为外科常见病，多数术前诊断并不困难，但少数因症状及病史不典型，或因其他回盲部病变诱发阑尾炎而被误诊，造成治疗上的错误。现将我院2例回盲部癌误诊为阑尾炎病例报告如下。     

浅谈《医用化学》教学中的几点体会

<正>化学是医学生必修的一门基础课,成人医学生由于入学不考化学,普遍化学基础差。如何教好这门课,在此,笔者结合多年的实践,谈几点体会。 1 着眼于基本概念、基本原理或理论的讲解 《医用化学》分无机化学(以下简称无机)和有机化学(以下简称有机)两个部分。就无机部分而言,每一章都有一个最基本的概念或原理,其它内容都是在此基础上的展开或其应用,如果对这些最基本的东西透彻地理解了,其它与之相关的东西可以说是一通百通。如:在讲授电极电位与电池电动势一章     

本科护生护理病历书写中的常见问题分析与对策

护理病历是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录。完整、准确的病历书写能力是护生在实习过程中必须掌握的基本技能之一。它不仅可反映出护生对护理程序掌握的程度,也可反映出护生的专业理论水平。按照实习大纲要求,我校每位护生必须在出科前完成一份整体护理病历。现抽取我院2005-2007届护理本科学生书写的156份实习护理病历进行质量检查并分析如下：     

关于FOXBASE~ 的教学

我们在FOXBASE~ 的教学中,发现学生在学习过程中存在不少问题,主要有:(1)初学者对为什么要建立库结构不太理解,觉得太麻烦因而对电脑的能力有所怀疑.(2)学生在编制和调试程序时,经常出现一些相同的错误,这些错误大致可归纳为两类:1)语法错误:即语句的书写不符合系统的语法规则;2)逻辑错误:系统运行时不符合操作语句的条件,使程序无法继续运行,或者是程序运行结果不符合要求.     

《侵权责任法》第58条的解释、瑕疵与修正

因为《侵权责任法》第58条既存在表述上的瑕疵,也存在内容上的错误,所以,不能用单纯的可推翻的推定或不可推翻的推定进行解释,必须对条文进行修改。修改前应作以下解释:如果原告证明了被告违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定,则法院直接认定医疗机构存在过错;如果原告证明了被告"隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料"或"伪造、篡改或者销毁病历资料",则推定医疗机构存在过错,如果医疗机构不能证明自己不存在过错,则承担医疗侵权责任。     

加强门诊病历质量管理的探索

病历是医师在治疗工作中的全面记录和总结,是对病人诊断和治疗的根据及参考,它为医疗、教学、科研以及司法诉讼提供最基本的资料和依据。因此,病历质量管理如何,直接影响医院的医疗质量和管理水平。 由于门诊就诊病人叮,而每一病人诊断时间短,病种复杂,病历书写量大。因此,加强门诊病历管理,提高医师书写病历的水平,乃是提高医质量,预防医疗事故的重要环节。我们从1987开始,对病历实行严格管理,每月一次按比例计数抽查门诊各科室病历,将积累的资料与有关医师分析研究,纵横评价,作出小结,并将信息及时反馈到科室,对缺陷病历提出纠正意见,奖优罚劣,收到了良好的效果。     

书写离子反应方程式的常见错误

在学习离子反应过程中,会出现很多错误,特别是书写离子反应方程式,但遵循一定的书写步骤,错误会相应地减少.     

关于生理学实验教学法的初步探讨

文章从六个方面论述了在生理实验教学中选择性使用教学方法的心得体会,其中的客观演绎主要是为了培养医学生的观察分析能力,主观归纳主要是为了培养医学生的判断总结能力,强调指法要点主要是为了传授重要的技能元素、强调手法要点主要是为了传授重要的技能组合,强调身法要点主要是为了传授重要的技能体系,强调心法要点主要是为了传授重要的技能诀窍.