计算机网络系统在医保结算中的作用

众所周知,医疗消费是一种信息不对称的消费,参保职工到医院看痛,并不知道自己该做何项检查、如何用药,带有很大的不确定性。所以,规范医疗机构的医疗行为,并采取有效的计算机网络监控手段,是医保机构的重要工作之一。医保部门与定点医疗机构或定点药店的资金结算过程,应建立在对其有效的监控基础     

义煤集团医疗保险系统的设计

指出了义煤集团医疗保险系统由管理中心端和医院端两大部分组成.它以投保对象、医疗机构、医保中心、资金机构作为主体,通过医保业务管理、医疗机构管理、信息交换、系统维护、医疗机构的消费管理等系统功能,全面地实现了医保管理的自动化和科学化,同时还能够及时地向管理者和决策者提供医疗保险的各种信息.在提高医保管理效率、降低医疗资源消耗及保证医疗保险政策改革的科学性等方面起到重要作用.     

医院医保智能监控系统建设的研究

国家医疗保障局的成立,实现了多部门职能的合并:城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险、新型农村合作医疗、药品和医疗服务价格管理、医疗救助等职责均由国家医疗保障局负责。国家做出的机构改革的决定,在向基础医疗机构的管理人员传递着重要的讯息,在全民医保的时代,医保的管理仅限人工审核管理配合电子处方审批等基础管理模式,已经不能满足医保精细化管理的要求了。医疗保险的运行状况和医疗保险基金的稳健性、安全性和可持续性,直接关系医改成败,充分发挥医保在医改中的基础性作用,就要提高医保的管控能力和手段。医院医保智能监控系统的建设,是医院医保管理的必要抓手和工具,该课题主要研究在智能监控管理下对中医医院医保基金合理使用、规范医疗行为加强医保管理水平的意义和作用。     

福建省医保全省联网的建设和实施

当前,随着医疗保险制度改革工作的逐步推进,福建省医疗保险信息系统建设已初见成效,建立了参保档案、缴费、IC卡、医疗费用实时结算及医疗费用稽核监控系统,信息技术应用水平及医疗保险经办工作效率均大大提高。但医疗保险管理工作中还存在一些问题,其中参保人员异地安置和异地转诊、转院的医疗费用结算很不方便,无法对这部分参保人员医疗费用及服务质量进行管理。因此,医保系统全省联网应运而生,促进医保制度政策向纵深发展,本文主要就福建省医保联网的技术框架、业务流程、实施流程作了一个说明,并就存在的问题进行了分析,提出具体的解决方案。     

浅议医疗保险经办机构对医保谈判机制的粗浅认识

在医疗保险领域中引入、构建谈判机制,解决医疗保险中的价格形成、权责关系、利益协调等问题,已经成为医疗保险管理层的一种共识。如何积极探索建立医疗保险经办机构与定点医疗机构、药品供应商的谈判机制,充分发挥医疗保险对医疗服务和药品费用的制约作用,已经成为影响制度建设和医保运行效率的核心内容,也成为医疗保险经办机构有效管理的重要方式之一。     

计算机在医疗行业信息管理中的应用

医院从传统管理模式向信息化管理逐步转变，是医疗改革的一项重要内容。医疗保险管理信息系统通过与定点医疗机构、定点零售药店以及银行、税务等相关部门建立网络连接，改善了医疗保险费用的监控手段，进而保障医疗保险基金安全运行。以下是笔者根据     

医疗保险管理信息系统在医疗监管中的运用

福建铁路医保中心具有参保人员流动性强、定点医疗机构分散的特点,对定点医疗机构的监管难度大.借助医疗保险管理信息系统,对定点医疗机构进行监管,较好地控制了定点医疗机构不合理费用支出的增长,保证医保基金的安全运作.     

基于HIS的医疗保险药品费用控制预警的开发与实现

为提高社会医疗费用的合理分配和资源的使用效率,使得患者自身获得更优良的医院医疗服务。对HIS进行二次开发,以HIS为基础构建的医疗保险药品费用控制的预警机制,实现医疗保险药品费用管理在医院环节进行有效的风险控制,健全和完善预警机制,对在院病人住院期间发生的医疗药品费用进行有效的提示干预,有效化解和防止医院财务和经营风险。解决目前医疗保险药品的过高费用威胁,有效满足不断提升的医保要求,规范医院作为医疗机构的医疗行为。     

利用HIS建立医保病人费用监控系统

建立医保病人费用监控系统是为了适应医保制度的发展，完善医院HIS系统功能，并加强医院医保病人费用控制和提高医院医疗水平。本文从医保支付方式和医院信息系统建设两方面讨论医保病人费用监控系统的建立及产生的影响。     

医疗保险计算机结算管理系统的建立

医疗保险结算,面对的是一大批用户,涉及医保结算中心、定点医疗机构、参保单位和个人、银行结算四个部门.如果采用手工结算方式,其工作量将不可想象.     

我国医疗保险的问题与对策

我国医疗保险存在的问题：医疗费用高与医疗覆盖率低;统筹层次低,转诊困难与医疗保险基金抗风险能力差;基金管理水平低,监督弱化;立法滞后.其对策：扩调医保报销目录和诊疗项目,降低个人实际负担;加快医保立法进程;加强监管,规范运作,优化流程,确保基金安全;医保经办人员实行就业准入制度.     

医疗保险骗保行为成因分析及对策研究

随着我国基本医疗保险逐渐实现全覆盖,制度中存在的问题也日益显现.近年来,定点医药机构和参保人骗取医保基金的现象愈演愈烈,严重阻碍了我国基本医疗保险的健康发展.深入研究医疗保险骗保的成因,解决制度问题和堵住法律漏洞,有效防范和打击医疗骗保行为,保障医保基金安全,成为当务之急.通过整理医疗保险骗保的相关案例,总结出骗保行为...     

浅议医保资源的漏洞防范

医疗保险的资金资源是社会保障中医疗保险的基石,但在实际的医疗保险运行机制中存在不少的漏洞,让弥足宝贵的医疗资源受到侵蚀。我们拟分析归纳出现行医保漏洞存在的主要原因和表现形式,提出堵塞医保资源漏洞的基本思路和政策建议。     

医疗机构改革应与医保制度相适应

针对全国城镇职工医疗保险制度改革全面实行后的新形势,提出了医疗机构与医保制度相配套的改革措施。     

政府职能外包纠纷的司法救济——以基本医疗保险领域为例

政府职能外包涉及委托人、受托人、直接和间接利害关系第三人四方主体，一旦产生纠纷就非常复杂。以基本医保之医疗服务外包为例，其在保险人、被保险人、定点医疗机构、其他医疗机构之间都会发生繁乱的法律纠纷。其中，最棘手的是基本医保医患纠纷。惟以定点医疗机构的法律地位和保险人医疗服务外包后对被保险人的法律责任为基点，才能找到科学合理的司法救济路径。     

从过度医疗看如何完善医保制度

一直以来＂看病难＂＂看病贵＂是阻碍医疗保障改革的拦路虎。而造成＂看病贵＂的主要原因就是医疗机构的过度医疗。过度医疗不仅浪费医药卫生资源,加重患者医疗费用,还引发信任危机。本文从过度医疗的产生原因——医保制度的不完善,寻找出完善医保制度,促进医保改革的建议。     

对铁路医保的走向及措施的探讨

统筹地区的医保管理部门都在当地定点铁路医院引入竞争机制,包括与运输主业剥离,促使各定点医院自我管理,以提高医疗服务质量和降低医疗服务成本,控制医疗费用过快增长.保证医疗保险基金的收支平衡.     

中国医疗保险及其改革探析

医疗保险改革必须充分考虑医疗供需双方均衡,通过完善医疗保障制度,增加医保投入,理顺利益各方的关系,实现医疗保险健康、稳健、持续发展。     

城乡一体化医疗保障制度的现状、问题及对策

我国已基本建立起由城镇职工医疗保险制度、城镇居民医疗保险制度与新型农村合作医疗制度所组成的医疗保障制度体系。但城乡分离的二元制度结构在医疗资源投入、管理效率、医疗保障公平性等方面存在制度缺陷。政府必须拓展医保覆盖面,消除城乡居民的户籍限制,加大财政投入,完善医疗保障法规体系,均衡配置医疗资源,从而实现城乡医疗保障的一体化。     

医保待遇结算数据模型及算法研究

医疗待遇结算是医疗保险系统的技术难点，文章提出了一种算法模型，给出了数据模型及其抽象过程。描述了建立在该模型之上的医疗待遇操作算法并给出了实验结果．算法适用于全国各地的医保待遇计算，也可供其它险种的待遇计算借鉴．