义煤集团医疗保险系统的设计

指出了义煤集团医疗保险系统由管理中心端和医院端两大部分组成.它以投保对象、医疗机构、医保中心、资金机构作为主体,通过医保业务管理、医疗机构管理、信息交换、系统维护、医疗机构的消费管理等系统功能,全面地实现了医保管理的自动化和科学化,同时还能够及时地向管理者和决策者提供医疗保险的各种信息.在提高医保管理效率、降低医疗资源消耗及保证医疗保险政策改革的科学性等方面起到重要作用.     

计算机在医疗行业信息管理中的应用

医院从传统管理模式向信息化管理逐步转变，是医疗改革的一项重要内容。医疗保险管理信息系统通过与定点医疗机构、定点零售药店以及银行、税务等相关部门建立网络连接，改善了医疗保险费用的监控手段，进而保障医疗保险基金安全运行。以下是笔者根据     

计算机网络系统在医保结算中的应用

众所周知,医疗消费是一种信息不对称的消费,参保职工到医院看病,并不知道自己该做何项检查、如何用药,带有很大的不确定性.所以,规范医疗机构的医疗行为,并采取有效的计算机网络监控手段,是医保机构的重要工作之一.医保部门与定点医疗机构或定点药店的资金结算过程,应建立在对其有效的监控基础上,只有这样,才能完成对统筹基金的科学管理.我国医疗保险制度改革的社会化要求和"统帐结合"的模式,使得建立医疗保险计算机管理系统非常必要.     

做好医疗保险费用结算与稽核的几点建议

目前全国各地基本医疗制度刚起步,各级医疗保险经办机构普遍缺乏基础数据和管理经验,费用控制手段乏力.笔者在福州市医疗保险管理中心负责医疗保险费用的稽核与结算,在实际工作中接触到大量的病例及相关数据.现希望通过本文探讨在一定资源供给量的前提下,制订出科学合理的医保费用结算办法,并在日常的稽核中如何及时发现异常情况,以便控制医疗费用的不合理支出,确保参保人员的基本利益,保证基本医疗保险统筹基金的合理使用.     

我国医疗保险的问题与对策

我国医疗保险存在的问题：医疗费用高与医疗覆盖率低;统筹层次低,转诊困难与医疗保险基金抗风险能力差;基金管理水平低,监督弱化;立法滞后.其对策：扩调医保报销目录和诊疗项目,降低个人实际负担;加快医保立法进程;加强监管,规范运作,优化流程,确保基金安全;医保经办人员实行就业准入制度.     

福建省医保全省联网的建设和实施

当前,随着医疗保险制度改革工作的逐步推进,福建省医疗保险信息系统建设已初见成效,建立了参保档案、缴费、IC卡、医疗费用实时结算及医疗费用稽核监控系统,信息技术应用水平及医疗保险经办工作效率均大大提高。但医疗保险管理工作中还存在一些问题,其中参保人员异地安置和异地转诊、转院的医疗费用结算很不方便,无法对这部分参保人员医疗费用及服务质量进行管理。因此,医保系统全省联网应运而生,促进医保制度政策向纵深发展,本文主要就福建省医保联网的技术框架、业务流程、实施流程作了一个说明,并就存在的问题进行了分析,提出具体的解决方案。     

对铁路医保的走向及措施的探讨

统筹地区的医保管理部门都在当地定点铁路医院引入竞争机制,包括与运输主业剥离,促使各定点医院自我管理,以提高医疗服务质量和降低医疗服务成本,控制医疗费用过快增长.保证医疗保险基金的收支平衡.     

一种企业医疗保险接口解决方案及实现

针对当前各定点医院已有的医院管理系统与医疗保险系统之间存在着医疗信息传输数据格式和传输模式各不相同、不能通用等问题,提出在尽量减少修改原医疗管理系统软件设计和充分考虑统一联网后各定点医院管理数据信息安全性的基础上,利用嵌入连接与VPN技术来实现网络接口与布局,有效解决了医保系统与医院管理系统接口及其安全性问题,确保了医疗保险工作的顺利进行。     

医疗保险骗保行为成因分析及对策研究

随着我国基本医疗保险逐渐实现全覆盖,制度中存在的问题也日益显现.近年来,定点医药机构和参保人骗取医保基金的现象愈演愈烈,严重阻碍了我国基本医疗保险的健康发展.深入研究医疗保险骗保的成因,解决制度问题和堵住法律漏洞,有效防范和打击医疗骗保行为,保障医保基金安全,成为当务之急.通过整理医疗保险骗保的相关案例,总结出骗保行为...     

基于HIS的医疗保险药品费用控制预警的开发与实现

为提高社会医疗费用的合理分配和资源的使用效率,使得患者自身获得更优良的医院医疗服务。对HIS进行二次开发,以HIS为基础构建的医疗保险药品费用控制的预警机制,实现医疗保险药品费用管理在医院环节进行有效的风险控制,健全和完善预警机制,对在院病人住院期间发生的医疗药品费用进行有效的提示干预,有效化解和防止医院财务和经营风险。解决目前医疗保险药品的过高费用威胁,有效满足不断提升的医保要求,规范医院作为医疗机构的医疗行为。     

浅谈新时期医疗保险基金管理

筹集足够的医疗保险基金是保证社会基本医疗保险制度正常运行的重要环节。在以社会基本医疗保险为主,多种形式医疗保险并存的社会保障体制中,医疗保险资金的筹集方式与筹资水平,不仅取决于保险方对参保人医疗费用的补偿水平,而且取决于人群的参保率和资金到位率。本文从医疗保险基金管理入手,对医疗保险基金的概念、基金的特性等方面作了详细说明,进而提出新时期医疗保险基金管理的措施,希望能提供理论借鉴。     

浅议医疗保险经办机构对医保谈判机制的粗浅认识

在医疗保险领域中引入、构建谈判机制,解决医疗保险中的价格形成、权责关系、利益协调等问题,已经成为医疗保险管理层的一种共识。如何积极探索建立医疗保险经办机构与定点医疗机构、药品供应商的谈判机制,充分发挥医疗保险对医疗服务和药品费用的制约作用,已经成为影响制度建设和医保运行效率的核心内容,也成为医疗保险经办机构有效管理的重要方式之一。     

DRG支付方式下的医保资金管理

当前我国医改进入到深水区和攻坚期,国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2021年重点工作任务》,强调要进一步推广三明市医改经验,加快推进医疗、医保、医药联动改革,大力推进医保精细化管理。推进三明医改经验中的重要一环,就是在全国范围内实施DRG/DIP为主的多元复合式医保支付方式改革。该文对DRG支付方式改革后的公立医院财务管理,特别是医保资金管理中存在的问题进行分析,并提出几点应对措施。     

利用HIS建立医保病人费用监控系统

建立医保病人费用监控系统是为了适应医保制度的发展，完善医院HIS系统功能，并加强医院医保病人费用控制和提高医院医疗水平。本文从医保支付方式和医院信息系统建设两方面讨论医保病人费用监控系统的建立及产生的影响。     

城镇居民基本医疗保险与医疗救助制度的衔接研究

在基本医疗保障制度改革进程中,由于前期只关注了城镇职工和农村合作医疗,因此,城镇居民成为医保的真空地带。新医改报告中提出:加快推进基本医疗保障制度建设。3年内城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗参保(合)率均达到90%以上,完善医疗保障管理体制机制。有效减轻城乡居民个人医药费用负担。而此前的2007年,各地已经开始了城镇居民医疗保险的试点,本文通过对近年试点的考察,总结经验教训,并对城镇居民医疗保险和医疗救助制度在筹资,基金管理,补偿方式,救助程序等方面的衔接的可行性进行分析并提出相应措施。     

医保查房制度在医院医保管理中的作用——以兰州市第一人民医院为例

兰州市第一人民医院的医保查房制度,对创新医院医保管理,规范临床医师医疗服务行为,控制医疗费用不合理增长发挥了促进作用。医保基础管理、适应症范围用药符合率、合理检查符合率等六项指标,由查房制度实施前的50%,上升到实施专题查房的90%以上,收到了合理检查、合理用药、合理治疗的效果。     

计算机网络系统在医保结算中的作用

众所周知,医疗消费是一种信息不对称的消费,参保职工到医院看痛,并不知道自己该做何项检查、如何用药,带有很大的不确定性。所以,规范医疗机构的医疗行为,并采取有效的计算机网络监控手段,是医保机构的重要工作之一。医保部门与定点医疗机构或定点药店的资金结算过程,应建立在对其有效的监控基础     

浅议医疗保险管理中的监管职能作用

随着医疗保险制度的改革和参保范围的不断扩大,如何规范医疗保险＂双定＂单位管理,不断提高医疗服务质量,满足参保人医疗需求,保证统筹基金有效使用,实现基金效率最大化,是医疗保险管理部门工作的重中之重。如何更好地发挥医疗保险监督管理职能,有效规范＂双定＂单位医疗行为,是我们工作中的一个重要课题。     

关于人行系统参加地方医疗保险制度改革的调查与思考

加快医疗保险制度改革,保障职工基本医疗,是建立社会主义市场经济体制的客观要求和重要保障.本文通过对地方和系统两方面医改进展状况的调查,分析了参加基本医疗保险改革与传统的医药费管理方式的利弊,并对实现系统医改平衡过渡进行了探讨.     

试述完善以社区为中心的老年人医疗保障体系的方法与途径

医疗保险是社会保障制度中最基本的形式之一,是关于人病有所依的问题。21世纪随着人口老龄化问题和高福利国家带来医疗费用高支出问题,使许多国家医疗保险不堪重负,都在积极进行着医疗保障制度的探索和改革。本论述提出应发展以社区为中心的老年人医疗保障体系,将居民、特别是老年人的基本医疗服务需求转向社区,减少医疗保险基金的支出,使宝贵的医疗保险基金得到有效的利用。