护理记录缺陷分析与对策

目的探讨护理记录存在缺陷的原因并提出相应的对策。方法普查2008年1—4月份全部归档病历共2805份,针对一些具有普遍性、代表性的问题进行归类、整理。结果2805份病历中存在缺陷的有1262份,占45％。结论护理人员必须加强工作责任心,重视护理记录书写,增加法律观念,提高自我保护意识,规范护理记录书写内容,控制护理记录缺陷,以提高护理记录书写质量。     

护理记录缺陷分析与对策

目的 探讨护理记录存在缺陷的原因并提出相应的对策.方法 普查2008年1～4月份全部归档病历共2805份,针对一些具有普遍性、代表性的问题进行归类、整理.结果 2805份病历中存在缺陷的有1262份,占45%.结论 护理人员必须加强工作责任心,重视护理记录书写,增加法律观念,提高自我保护意识,规范护理记录书写内容,控制护理记录缺陷,以提高护理记录书写质量.     

影响护理文书质量相关因素的分析与对策

目的探讨影响护理文书书写质量相关因素及管理对策。方法对6766份归档病历的护理文书书写通过科室质控小组、护士长、护理部质控小组评审,查找出670份护理记录中存在缺陷,分析其原因,寻求对策。结果经分析发现102份体温单绘制和记录与实际不相符;70份护理记录与医疗记录不相符,135份护理记录缺乏连贯性,118份记录不及时,155份记录不够客观。结论提高护理文书书写质量关键是加强护理人员责任心,强化法律意识,建立和完善护理质量控制体系,加强专业知识及语言书写能力学习,严格按照江西省《病历书写基本规范（试行）》实施细则要求书写。     

影响护理文书质量相关因素的分析与对策

目的 探讨影响护理文书书写质量相关因素及管理对策.方法 对6766份归档病历的护理文书书写通过科室质控小组、护士长、护理部质控小组评审,查找出670份护理记录中存在缺陷,分析其原因,寻求对策.结果 经分析发现102份体温单绘制和记录与实际不相符;70份护理记录与医疗记录不相符,135份护理记录缺乏连贯性,118份记录不及时,155份记录不够客观.结论 提高护理文书书写质量关键是加强护理人员责任心,强化法律意识,建立和完善护理质量控制体系,加强专业知识及语言书写能力学习,严格按照江西省<病历书写基本规范(试行)>实施细则要求书写.     

死亡病历护理文书中存在问题的原因与对策

目的：探讨死亡病历护理文件书写存在的问题及采取的对策．方法：采用实际检查方法，对325份死亡病历护理文件书写质量进行总结，分析其问题所在．结果：不合格病历56份，占所查病历总数的17．23％．结论：通过整理分析使护理人员的法律意识增强，严格按照《病历书写基本规范》认真、及时的书写护理记录，提高了病历书写质量，避免医疗纠纷。     

微信群在骨科护理电子病历书写及质量控制中的效果评价

目的探讨微信群在骨科护理电子病历书写及质量控制中的效果评价。方法 2017年3月至5月随机抽取200份骨科护理电子病历为对照组,采取传统方法进行质量控制;2017年6月至8月随机抽取200份骨科护理电子病历为干预组,在传统方法的基础上应用微信群进行质量控制。比较两组护理电子病历的书写缺陷发生率及书写质量得分。结果干预组的体温单、医嘱单、入院护理评估单及护理记录单的书写缺陷率均低于对照组(p0.01),干预组的病历书写质量得分明显高于对照组(p0.01)。结论应用微信群在骨科护理电子病历的书写及质量控制中,有效降低病历书写的缺陷率,提高病历的书写质量。     

1500份病案质量缺陷分析

探讨解放军第25医院现阶段病历质量存在的缺陷,分析原因并制定相应对策。对解放军第25医院2010年6月至2014年12月共1500份出院病历进行回顾性检查,并对存在的缺陷进行原因分析。缺陷最多的是病程记录,其次是入院记录及病案首页,出院记录缺陷最少。加强质量教育和管理力度,减少病历缺陷,提高病案质量。     

规范护理文件 防范护理纠纷的体会

通过对出院病历中护理文件的缺陷分析,寻找管理中的原因,制定管理对策。提高护士法律意识教育,加强相互间沟通,推行科学合理的护理记录方法,加强化护理文件质量监控力度。有效提高了护理文书书写质量,确保了护理安全管理和医疗质量,降低了护理纠纷的发生率。     

某医院62份封存病历医疗过错分析

目的对封存病历中存在的过错进行分析,探讨封存病历合理、合法的管理举措。方法整理某三甲医院病案室自2006年9月至2016年9月所有封存病历62份,对发生年份、涉及科室进行分类统计汇总,结合纠纷处理结果分析纠纷病历质量及存在问题。结果协商解决病历30份,占48.4%;经司法和医学会鉴定判决病历15份,占24.2%;存在医疗过错纠纷病历38份,占61.3%;医院全责病历8份,占12.9%,以骨科、妇产科、普外科手术病历居多。结论医务人员在医疗记录书写和医患沟通能力方面的提高是减少或避免医疗纠纷的重要保证。     

本科护生护理病历书写中的常见问题分析与对策

护理病历是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录。完整、准确的病历书写能力是护生在实习过程中必须掌握的基本技能之一。它不仅可反映出护生对护理程序掌握的程度,也可反映出护生的专业理论水平。按照实习大纲要求,我校每位护生必须在出科前完成一份整体护理病历。现抽取我院2005-2007届护理本科学生书写的156份实习护理病历进行质量检查并分析如下：     

基层医院护理文件书写中存在的问题及对策

通过对护理文件书写质量检查存在的问题,探讨提高护理文件书写质量的对策。由护理部组成护理考评小组,按照《中医护理文书书写规范》以及根据本院实际情况修订的《护理文件书写规范》的要求和检查评分标准,对体温单、医嘱单、护理记录单、离院责任书、输液单进行抽查。全院共抽查200份,书写质量较以前有了很大的提高,护理记录单与原病情记录不一致、输液单漏签名、代签名现象减少,但仍然存在字迹潦草,辨认不清的现象。个别护理人员的法律意识不强,书写基本功不扎实,激励机制不够完善是书写存在问题的主要原因,因此,护士必须认识规范各种护理文件书写的重要性,牢固树立安全防范意识,重在预防。     

输液卡临床应用存在的医疗纠纷隐患及对策

目的 提高对输液卡的重要性认识,准确、客观及时地书写输液卡,减少因书写不当造成的医疗纠纷.方法 通过对2006年8月至10月本院各科2568份输液卡记录存在的缺陷及潜在的医疗纠纷隐患进行分析,并提出相应的对策.结果 输液卡记录存在记录输液滴速与实际滴数有误差,药物输入顺序不正确,未按时巡视,记录内容涂改、漏签名、签名难以辨认,记录漏记、错记或记录不全等问题.结论 提高护理人员的法律意识,统一规范输液卡,建立输液观察记录卡,加强输液卡回收保存和管理是防范医疗纠纷的保证.     

2982例患者用药医嘱合理性分析

目的对西安大兴医院2013年度住院病历医嘱进行合理性点评,统计并分析医院各科室医嘱规范性与用药合理性,为临床合理用药提供参考。方法逐月随机抽取该医院2013年1-12月份每位主治医师出科病历5份,共计2 982份,根据《医院处方点评管理规范(试行)》,对医嘱书写规范性及用药合理性进行统计分析与讨论。结果统计结果显示,在抽取的2 982份病历中,其中不合理病历数273份,占全部病历数的9.15%;主要存在的问题为溶媒使用不合理、联合用药不当、药物遴选不当、重复给药、不良相互作用、配伍不当、超剂量使用等。结论该院医嘱书写基本规范,但用药合理性尚存在一定问题,需进一步加强临床合理性用药的监管,提高医院整体科学合理用药的水平。     

输液卡临床应用存在的医疗纠纷隐患及对策

目的提高对输液卡的重要性认识，准确、客观及时地书写输液卡，减少因书写不当造成的医疗纠纷。方法通过对2006年8月至10月本院各科2568份输液卡记录存在的缺陷及潜在的医疗纠纷隐患进行分析，并提出相应的对策。结果输液卡记录存在记录输液滴速与实际滴数有误差，药物输入顺序不正确，未按时巡视，记录内容涂改、漏签名、签名难以辨认，记录漏记、错记或记录不全等问题。结论提高护理人员的法律意识，统一规范输液卡，建立输液观察记录卡，加强输液卡回收保存和管理是防范医疗纠纷的保证。     

加强门诊病历质量管理的探索

病历是医师在治疗工作中的全面记录和总结,是对病人诊断和治疗的根据及参考,它为医疗、教学、科研以及司法诉讼提供最基本的资料和依据。因此,病历质量管理如何,直接影响医院的医疗质量和管理水平。 由于门诊就诊病人叮,而每一病人诊断时间短,病种复杂,病历书写量大。因此,加强门诊病历管理,提高医师书写病历的水平,乃是提高医质量,预防医疗事故的重要环节。我们从1987开始,对病历实行严格管理,每月一次按比例计数抽查门诊各科室病历,将积累的资料与有关医师分析研究,纵横评价,作出小结,并将信息及时反馈到科室,对缺陷病历提出纠正意见,奖优罚劣,收到了良好的效果。     

护理记录中存在的问题及应对措施

目的:探讨护理记录中存在的问题及应对措施。方法:对存在问题进行客观分析,增强法律意识,明确护理记录书写的重要性。结果:护理记录中存在的问题依次为:①医护记录不一致;②记录简单不准确,重点不突出,内容缺乏连续性等;③护理记录前后矛盾。结论:护士在不断提高专业技术水平的同时,还应增强法律意识,提高综合素质。     

6866份护理报告缺陷分析及对策

护理报告质量直接反映医院护理质量和护理管理水平,并与护士的专业知识水平、思想素质、工作责任心,文化修养密切相关。我院1992年以来,4年中共抽查6866份护理报告,其中书写内容不完整占9％,病情观察不细占8％,知识面狭窄占7％,三班缺乏连贯性占3.2％。针对上述问题,采取相应对策,使报告质量有了较显著的提高。现就交班报告存在的问题及对策论述如下: 1 存在缺陷     

智能化护理信息系统的应用

智能化护理信息系统根据临床护理与护理管理工作的需要，采用结构化护理电子病历、智能护理工作提醒、移动护理、智能电子交接班、智能质量控制等一系列相关功能模块，规范护理病历的书写。智能化护理工作任务提醒，就是提醒护士在正确的时间，给正确的病人进行相关护理操作，进而减少由于护士遗漏而导致的医疗事故，提高医院的护理质量，保障病人的生命安全。该系统的应用，显著减少护理人员文书书写量，提高护理质量和效率，提升医院护理质量和管理水平。     

联合质量控制在电子病历质量管理中的应用分析

本文旨在探讨联合质量控制在电子病历质量管理中的应用效果。随机抽取南阳医学高等专科学校第一附属医院2013~2014年病历共100份,作为观察组,而后抽取2012~2013年病历共100份,作为对照组。比较和分析观察组和对照组病历存在的缺陷,计算缺损发生率;比较和分析两组病历中的甲级病案率。结论显示对电子病历实施联合质量控制管理有利于提高电子病历的病案质量,控制措施良好,值得借鉴。     

2004年万元病案质量缺陷和对策

万元病案是医务人员医疗行为及过程的客观记录与文字见证，是医、患双方构成医疗契约与合同，具有医疗教学、科研、法律、保险等多方面的重要价值，是衡量各级医师的基本功、业务素质水平和工作责任心的一个重要依据。为了进一步加强万元病历质量，我院专家督导组，随机抽样2004年万元病历300份进行质量检查。现将存在缺陷进行分析，