做好医疗保险费用结算与稽核的几点建议

目前全国各地基本医疗制度刚起步,各级医疗保险经办机构普遍缺乏基础数据和管理经验,费用控制手段乏力.笔者在福州市医疗保险管理中心负责医疗保险费用的稽核与结算,在实际工作中接触到大量的病例及相关数据.现希望通过本文探讨在一定资源供给量的前提下,制订出科学合理的医保费用结算办法,并在日常的稽核中如何及时发现异常情况,以便控制医疗费用的不合理支出,确保参保人员的基本利益,保证基本医疗保险统筹基金的合理使用.     

加强医疗保险异地就医管理的思考

对参保人员的异地就医管理,是医疗保险领域中迫切需要研究解决的重要课题之一.本文分析了目前异地就医管理中存在的主要问题,提出了解决异地就医管理问题的对策:加快<社会保险法>立法,加快推进医疗体制改革与医药流通领域改革；探索实行医疗保险监管的省级统筹,加强对异地就医医疗欺诈行为的监管.     

医疗保险骗保行为成因分析及对策研究

随着我国基本医疗保险逐渐实现全覆盖,制度中存在的问题也日益显现.近年来,定点医药机构和参保人骗取医保基金的现象愈演愈烈,严重阻碍了我国基本医疗保险的健康发展.深入研究医疗保险骗保的成因,解决制度问题和堵住法律漏洞,有效防范和打击医疗骗保行为,保障医保基金安全,成为当务之急.通过整理医疗保险骗保的相关案例,总结出骗保行为...     

我国医疗保险的问题与对策

我国医疗保险存在的问题：医疗费用高与医疗覆盖率低;统筹层次低,转诊困难与医疗保险基金抗风险能力差;基金管理水平低,监督弱化;立法滞后.其对策：扩调医保报销目录和诊疗项目,降低个人实际负担;加快医保立法进程;加强监管,规范运作,优化流程,确保基金安全;医保经办人员实行就业准入制度.     

计算机网络系统在医保结算中的应用

众所周知,医疗消费是一种信息不对称的消费,参保职工到医院看病,并不知道自己该做何项检查、如何用药,带有很大的不确定性.所以,规范医疗机构的医疗行为,并采取有效的计算机网络监控手段,是医保机构的重要工作之一.医保部门与定点医疗机构或定点药店的资金结算过程,应建立在对其有效的监控基础上,只有这样,才能完成对统筹基金的科学管理.我国医疗保险制度改革的社会化要求和"统帐结合"的模式,使得建立医疗保险计算机管理系统非常必要.     

一种企业医疗保险接口解决方案及实现

针对当前各定点医院已有的医院管理系统与医疗保险系统之间存在着医疗信息传输数据格式和传输模式各不相同、不能通用等问题,提出在尽量减少修改原医疗管理系统软件设计和充分考虑统一联网后各定点医院管理数据信息安全性的基础上,利用嵌入连接与VPN技术来实现网络接口与布局,有效解决了医保系统与医院管理系统接口及其安全性问题,确保了医疗保险工作的顺利进行。     

聚焦长三角医保互通

近年来，长三角各城市之间人员流动日益频繁，异地居住现象越来越普遍，仅杭州一市，就有近10万参保人员常年居住在外地，医保异地互通的需求量很大。那么，拘囿干一地的传统医保制度如何实现方便快捷的互联互通呢？面对医保异地分割的顽固“坚冰”，长三角各城市又是如何探索这一场旷日持久的破冰之旅呢？     

医疗保险计算机结算管理系统的建立

医疗保险结算,面对的是一大批用户,涉及医保结算中心、定点医疗机构、参保单位和个人、银行结算四个部门.如果采用手工结算方式,其工作量将不可想象.     

城镇居民基本医疗保险与医疗救助制度的衔接研究

在基本医疗保障制度改革进程中,由于前期只关注了城镇职工和农村合作医疗,因此,城镇居民成为医保的真空地带。新医改报告中提出:加快推进基本医疗保障制度建设。3年内城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗参保(合)率均达到90%以上,完善医疗保障管理体制机制。有效减轻城乡居民个人医药费用负担。而此前的2007年,各地已经开始了城镇居民医疗保险的试点,本文通过对近年试点的考察,总结经验教训,并对城镇居民医疗保险和医疗救助制度在筹资,基金管理,补偿方式,救助程序等方面的衔接的可行性进行分析并提出相应措施。     

医疗保险管理信息系统在医疗监管中的运用

福建铁路医保中心具有参保人员流动性强、定点医疗机构分散的特点,对定点医疗机构的监管难度大.借助医疗保险管理信息系统,对定点医疗机构进行监管,较好地控制了定点医疗机构不合理费用支出的增长,保证医保基金的安全运作.     

我国基层医保制度若干问题探究——基于兰州市城关区医保工作实施情况

本文选取兰州市城关区作为研究对象,探寻我国基层医保制度,根据医保基本运行现状,从实践中找出当前医保制度存在的专业人员缺失、逆向选择严重、参保流失等问题。结合国情提出相应的对策及意见。     

关于医疗重复参保问题的分析与思考

医疗保险存在着重复参保问题,经分析发现重复参保主要成因有:《社会保险法》没有一个明确的规定;医疗保险制度还不健全;经办人员思想认识不统一;参保人存在投机取巧心理。要解决重复参保问题,必须从立法层面上健全法律法规和实行全国统一的"金保工程",利用现代科技手段实现城乡职工基本医疗和居民医疗保险"一体化"的管理;完善信息数据的管理及改进考核办法。     

浅析基本医疗保险基金支出的管理

通过介绍我国医疗保险制度改革的背景,分析医疗服务提供者、参保人、医疗保险经办机构三者在基本医疗保险基金支出管理中存在的问题,并给出相应的建议。     

医疗保险支付方式改革对费用控制的影响——以浙江省嵊州市新型农村合作医疗制度为例

以浙江省嵊州市新型农村合作医疗制度为例,探究医疗保险支付方式改革对费用控制的影响,发现嵊州市自2011年实行＂按服务单元付费和总额预算、弹性决算＂的结算方法后,患者的年平均看病费用支出和年平均门诊费用支出均有明显下降,这证明了医疗保险付费方式从后付制转为预付制后,合理控制了医疗费用的支出。并就调查过程中发现的问题提出相关建议。     

对当前医保工作困境的思考与建议

参保退休人员(下简称“老人”)逐年增多和参保扩面进展缓慢,是当前困扰许多地方医疗保险(医保)工作的两大难题。根据我们多年基层工作实践体会,破解难题的关键在于完善医保政策,加大财政支持力度,推进医保事业可持续发展。     

DRGs医疗保险费用支付方式在我国的应用及发展前景

DRGs作为一种新型医疗保险费用支付方式,不仅大幅度提升了费用支付的流畅性,简化了医疗保险费用支付环节,同时促进了医院内部管理体系的升级,使其能够为患者提供更为优质的结算服务。该文以DRGs医疗保险费用支付作为研究对象,系统探讨,其在实践环节应用的具体方式,总结、梳理应用经验,同时对其在我国医疗体系中的应用发展前景进行探讨,旨在充分发挥DRGs在医疗付费方式改革中的作用。     

浅议医疗保险经办机构对医保谈判机制的粗浅认识

在医疗保险领域中引入、构建谈判机制,解决医疗保险中的价格形成、权责关系、利益协调等问题,已经成为医疗保险管理层的一种共识。如何积极探索建立医疗保险经办机构与定点医疗机构、药品供应商的谈判机制,充分发挥医疗保险对医疗服务和药品费用的制约作用,已经成为影响制度建设和医保运行效率的核心内容,也成为医疗保险经办机构有效管理的重要方式之一。     

利用HIS建立医保病人费用监控系统

建立医保病人费用监控系统是为了适应医保制度的发展，完善医院HIS系统功能，并加强医院医保病人费用控制和提高医院医疗水平。本文从医保支付方式和医院信息系统建设两方面讨论医保病人费用监控系统的建立及产生的影响。     

医院信息管理系统与医保系统接口的设计与实现

提出了在医院信息系统中嵌入医疗保险结算程序的接口系统解决方案,开发出了效率高,工作量小,实时性强,数据实时传输,可以彻底解决医院、医保患者、医疗保险机构的所有问题的接口系统。     

基本医疗保险异地就医“一卡通”系统建设

本文讨论了在一个地区内医疗保险异地就医系统建设中,采用Tuxedo和WebLogic中间系统建立互联互通的中心交易和结算平台的技术问题。